徐州市第三十三中学 学生在校情况家长告知书
作者：德育处 来源：徐州市三十三中 发布时间：2019年5月5日
徐州市第三十三中学
学生在校情况家长告知书
同学家长：
您好。我是徐州市第三十三中学心理辅导老师 ，现将该同学近期的一些在校表现情况告知如下：
同学，男（女），是 年级学生。现在校主要表现情况如下：
1. 教育管理：□学业困难 受□警告 □严重警告 □记过 □留校察看 处分
2. 心理健康：□情感问题 □网络成瘾 □情绪障碍 □精神障碍
3. 资助情况：家庭经济情况等级：□A类 □B类 □C类
4.其他需说明问题：
针对以上情况，我校已采取如下措施：
1.
2.
3.
以上情况均已告知学生本人及家长，希望家长立即到校配合学校共同做好学生工作。
建议：
1.
2.
3.
告知时间： 年 月 日 午 时 分
辅导员签字： 家长签字：
徐州市第三十三中学
学生心理情况告知书
（时间： 年 月 日）
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姓名
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性别
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年龄
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专业
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班级
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班主任
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心理
普查
情况
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平时
表现
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心理
状况
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目前
采取
措施
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1. 及时通知所属院系辅导员老师，对其情况进行密切关注。
2. 采取措施，安排同学或班级干部密切关注其言谈举止，以防止出现危机事件。
3. 及时与其家人积极沟通联系，将情况告知并要求家人带其到正规医院进行进一步诊疗。
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建议
告知
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1. 家长应及时带该生到医院进行诊疗，并出具相关医院的病情证明，较轻的心理问题可返校继续学习。
2. 如诊断为中度或重度心理问题，按照学校相关规定给予办理休学及退学手续。
3. 以上情况均已告知学生本人及家长，望能配合学校共同做好学生诊疗康复工作事宜。
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本人
签章
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家长
签章
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班主任
签章
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学校分管领导签章
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备注：以上情况说明及解释权归 校心育室所有。
徐州市第三十三中学心育室